形質細胞新生物(多発性骨髄腫を含む)治療

形質細胞新生物にはいくつかのタイプがある。これらの疾患はすべて、モノクローナル(または骨髄腫)タンパク質(Mタンパク質)と関連している。それらには、重要でないモノクローナル性のガンマパシー(MGUS)、骨の単離された形質細胞腫、骨髄外形質細胞腫、および多発性骨髄腫が含まれる。

(成人非ホジキンリンパ腫治療の要約のリンパ形質細胞性リンパ腫(Waldenstrom Makromlobulinemia)のセクションを参照のこと)

2016年の米国における多発性骨髄腫による新規症例および死亡の推定:[1]

イディオタイプの骨髄腫細胞は、骨髄腫患者の血液中にすべて見出すことができる。このような理由から、治療が指示されている場合、症候性のすべての患者について全身治療を考慮しなければならない。形質細胞新生物。 MGUS患者または無症状のくすぶりした骨髄腫患者は、必要としません。直ちに治療するが、病気の徴候については注意深く守らなければならない。進行

大きな課題は、必要のない安定した無症状の患者群を分離する。進行性の症候性骨髄腫の患者からの治療;直ちに治療された[6,7]

血清および/または尿中のモノクローナル(または骨髄腫)タンパク質(Mタンパク質)を有する患者を、以下の基準のいくつかによって評価する

大部分の骨髄腫患者において、糸球体機能は、通常、軽鎖のような低分子量タンパク質のみを許容し、尿にろ過する。細管内のタンパク質の濃度は増加する。水が再吸収されるとき。これはタンパク質の沈殿を引き起こす。管状細胞を傷つける可能性のある管状鋳型の形成。チューブラー付き;典型的な電気泳動パターンは小さなアルブミンピークを示し、グロブリン領域のより大きな軽鎖ピーク、この管状パターンは、骨髄腫患者に見られる通常のパターン。

これらの最初の研究はしばしば後の値と比較される。その病気が安定しているかどうかを判断する必要がある時、プログレッシブ、治療への応答、または悪化することがあります。

前述のように、大きな課題は、必要のない安定した無症状の患者群を分離する。進行性の症候性骨髄腫の患者からの治療;すぐに治療された[6,7,19]

MGUSを有する患者は、血清中にMタンパク質を有し、多数の所見はない。骨髄腫、マクログロブリン血症、アミロイドーシスまたはリンパ腫であり、10%未満;くすぶりした骨髄腫患者は同様の特徴を有するが、骨髄中に10%を超える形質細胞を有する可能性がある。

これらのタイプの患者は無症状であり、治療する必要はない。しかし、MGUS患者および疾患進行の危険因子は、骨髄腫(最も一般的に)、アミロイドーシス、リンパ形質細胞性リンパ腫または慢性リンパ球性白血病を発症する可能性が高く、治療を必要とする[22〜24]

事実、多発性骨髄腫のすべての症例にMGUSのレベルが徐々に上昇する。MGUSがリンパ系または形質細胞の悪性腫瘍に進行するリスクは、集団ベースのコホートにおいて0.5%〜1.0%の範囲である[28]。 、29]このリスクは、高リスク患者では2%から20%以上に及ぶ。

疾患の進行を予測する危険因子には、以下が含まれる

スウェーデンのコホート研究は、異常な血清-FLC比および高血清モノクローナルタンパク質レベルのより高い危険因子を確認した[29]。これらは、免疫不全のさらなる危険因子を記載した。これは、他のIgクラスの逆の抑制患者がIgGカッパMタンパク質を有する場合、IgMおよびIgAは「免疫不全」を伴う正常レベル以下である)。リスク評価のための遺伝子発現プロファイルの組み込みも臨床評価中である[30]

特に腎臓、心臓、または末梢神経に臓器障害を引き起こすモノクローナル性ガンマパシーは、従来の血漿細胞異常に適用されたのと同じ戦略で即時療法が必要です。直接抗体沈着またはアミロイドーシスによる腎機能障害を引き起こすモノクローナル性ガンマパシーは、腎臓の重要なモノクローナル性ガンマパシーと呼ばれる。上昇した血清クレアチニン、糸球体濾過率の低下、および尿中アルブミン排泄の増加はすべて、腎障害を示す可能性のあるパラメータであり、高リスクMGUS患者について前向きに評価される。 N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチドは、心臓におけるアミロイド関与のための非常に感受性の高いマーカーであるが、低い特異性が注目されなければならない。これらの余分な検査は、MGUSの患者に続くMタンパク質レベル、FLCレベル、およびFLC比に含まれる[31]

患者は、以下のものが見つかった場合、骨の孤立した形質細胞腫を有する

臨床的に示されたとき、MRIは明らかにすることができる。標準的な放射線写真では検出されなかった予期しない骨病変。 MRIのスキャン。総背骨は他の骨病変を識別することができる。[35]

以下のものが見つかった場合、患者は骨髄外形質細胞腫を有する

多発性骨髄腫は、形質細胞の全身性悪性腫瘍であり、典型的には、骨髄内の複数の部位を含み、モノクローナル抗体の全部または一部を分泌する。

多発性骨髄腫は治療可能性は高いが治癒はまれである。中央値。予備化学療法時代の生存期間は約7ヶ月であった。導入後。化学療法の予後は有意に改善し、生存期間中央値は24〜 30ヵ月、10年生存率は3%であった。パルスコルチコステロイド、サリドマイド、レナリドマイド、ボルテゾミブ、自己および同種異系幹細胞移植など、より新しい治療法が導入されたことにより、さらに予後の改善がさらに進んでおり、生存期間中央値は現在45〜60ヶ月を超えています。形質細胞白血病または軟骨組織形質細胞腫(しばしば形質芽球形態を有する)を多発性骨髄腫と関連させることは、不良な転帰を有する[18,43]

多発性骨髄腫は、潜在的に治癒可能である。骨の孤立性形質細胞腫または骨髄外形質細胞腫として存在する。 (本要約の骨髄球芽細胞腫および骨髄外腺腫の単離された形質細胞腫を参照のこと)

多発性骨髄腫および他の形質細胞新生物は、アミロイドーシスと呼ばれる状態を引き起こし得る。原発性アミロイドーシスは、特に腎臓、心臓、または末梢神経において重篤な臓器機能不全をもたらし得る。臨床症状および徴候には以下が含まれる

心筋トロポニン、アミノ末端断片脳型ナトリウム利尿ペプチド、血清-FLCの血清レベルの上昇は、予後不良因子である[44,45]。これらの血清レベルに基づく原発性全身性アミロイドーシスの病期分類システムは、独立した、将来の確認を必要とする。 [44]

不確定性の単クローン性ガンマパシー(MGUS)、骨の単離された形質細胞腫、または骨髄外形質細胞腫のために一般に認められた病期分類システムは存在しない。形質細胞新生物のうち、病期分類系は多発性骨髄腫のみに存在する。

多発性骨髄腫は、血清および/または尿中のモノクローナル(またはミエローマ)タンパク質(Mタンパク質)の量に基づいて、ヘモグロビンおよび血清カルシウム濃度などの様々な臨床パラメーターとともに、骨髄腫腫瘍細胞質量を推定することによって、溶解性骨病変の数、および腎不全の有無に依存する。腎機能障害は、ステージに関係なく予後を悪化させる。

プレゼンテーション時の病期は生存の決定的要因ですが、孤独な骨腫瘍や骨髄外形質細胞腫を有する稀な患者を除き、ほぼすべての患者が全身疾患を有するため、治療の選択にほとんど影響しません。

国際骨髄腫ワーキンググループは11,171人の患者を調査し、そのうちの2,901人が高用量治療を受け、8,270人が標準用量療法のみを受けた[1]

国際的なステージングシステムが導出され、以下の表2に示されている。[1]

間質性蛍光in situハイブリダイゼーション(FISH)によって検出された遺伝的異常は、遡及的および将来の分析において予後グループを定義する可能性がある[2、3](p16; q32 FISH解析に基づく治療の選択が転帰に影響を与える可能性があるかどうかの問題は、将来の試験でさらなる研究を待つ必要があります。

最近の臨床試験では、多発性骨髄腫患者をいわゆるリスクが高い、中リスクの、高リスクのグループに分類している[2-8](表3を参照)。細胞遺伝学的所見に基づくこの層別化は、遡及的分析からのものであり、将来の検証が必要である[7]。骨髄サンプルは、細胞遺伝学およびFISH分析のために送られる。血漿細胞白血病は、予後が特に悪い[9]。他の点では、倍数性の予後は、共存する有害な細胞遺伝学によって淘汰される[10]

血漿細胞新生物の治療における主な課題は、即時治療を必要としない進行性の症候性骨髄腫患者からの即時治療を必要としない安定した無症候群の患者を直ちに治療する必要がある患者を分離することである[1 – 3]くすぶりした骨髄腫が必要です。進行性骨髄腫とは区別される。

溶解骨病変および正常腎機能を有さない多発性骨髄腫を有する無症候性患者は、臨床試験の状況の外で安全に最初に観察され得る[1,4,5]貧血の増加は進行の最も信頼できる指標である[5]。くすぶりする骨髄腫の新しい定義を表しています:[3]

症候性の進行した病気の患者は治療が必要です。

治療は最も頻繁に向けられています。腫瘍細胞の負担を軽減し、疾患の合併症を逆転させる。腎不全、感染、過粘稠度、または高カルシウム血症として、医療管理。国際骨髄腫ワーキンググループ(IMWG)は、療法を必要とする活動性骨髄腫患者を特定するための新しい基準を発表しています。

応答の基準は、IMWGによる臨床試験の患者のために開発されている[6]。非常に良好な部分応答(VGPR)は、血清モノクローナルタンパク質で90%以上、24時間尿モノクローナルタンパク質100mgより多い。 IMWGの基準には組み込まれていないが、患者が骨髄形質細胞および測定不能な血清モノクローナルタンパク質を5%未満しか持たないが依然として陽性の血清および/または尿免疫固定を有する場合、「ほぼ完全な応答(nCR)」と報告されている。これらのnCR患者は、IMWGによってVGPRグループに組み込まれることに注意してください。 IMWG基準(明確な骨髄および測定不可能な血清モノクローナルタンパク質とともに陰性の免疫固定を有する)によってCRを達成した患者は、それらの遊離κ/λ軽鎖レベルおよび比も正常化する場合、しばしば「ストリンジェントなCR」を達成したと言われている。これらの様々なカテゴリーの臨床的有用性は、臨床試験において検証されなければならない。これらの応答定義が、全体的な生存率などの臨床的に意味のあるエンドポイントに変換されるかどうかは、まだ分かりません。

症候性骨髄腫患者の現在の治療法は、以下のカテゴリーに分類することができる

形質細胞新生物に関連するアミロイドーシスの治療選択肢には、以下が含まれる

すべての形質細胞異常に当てはまるように、多発性骨髄腫で活発な同じレジメンでは応答が報告されている[1-9]

2件の無作為試験では、コルヒチン単独またはコルヒチン単独でのメルファランとの経口化学療法の使用で、全生存期間(OS)が延長されたことが示された[10,11] [証拠レベル:1iiA]

イムノグロブリン軽鎖アミロイド症患者100人を対象とした無作為化前向き研究では、メルファランと高用量のデキサメタゾンと高用量のメルファランと自己幹細胞救出を比較した[12]。中央値3年のフォローアップ後、OSの中央値は非移植[56.9ヵ月対22.2ヵ月; P = .04] [12] [証拠レベル:1iiA]このシリーズおよびその他の24%の移植関連死亡率は、高齢者の高用量化学療法に伴う困難を反映しています自己移植の利益を確認する無作為試験は予期されていない[18]。

逸話シリーズは、完全強度および低強度の同種幹細胞移植を記載している[19]。

現在患者を受け入れているサポートされている癌の臨床試験のリストを確認する。原発性全身性アミロイドーシス。臨床試験のリストは、位置、薬物、介入、および他の基準によってさらに狭めることができる。

臨床試験に関する一般的な情報は、このフォーラムからも入手できます。

MGUSの治療選択肢には次のものがあります

多発性骨髄腫、他の形質細胞異常、またはリンパ腫は、患者の12%において10年、25%は20年、および30%は発症する。 25年。

すべて; MGUSを有する患者は、一般に、増加を検出するために観察下に置かれる。 Mタンパク質レベルおよび形質細胞異常の発生が含まれる。大規模なレトロスペクティブ報告では、初期モノクローナルタンパク質レベルが0.5 g / dLの場合、20年での進行リスクは14%であった1.5g / dLレベルで25%、2.0g / dLレベルで41%、2.5g / dLレベルで49%、3.0g / dLレベルで64%であった。 ]

処理;疾患が症状または兆候の段階に進行するまで遅延する;現れる。

MGUSまたはくすぶりした骨髄腫の患者は、それ以上反応しません。頻繁に、より長い寛解を達成するか、または化学療法があれば生存率を改善する;待っているのとは対照的に、まだ無症状である間に早期に開始した。 [3] [6]より新しい治療法は、MGUSが血漿細胞異常に進行するのを防止または遅延させることは証明されていない[2]

現在患者を受け入れているサポートされている癌の臨床試験のリストを確認する。意義のないモノクローナル性ガンマパシー。臨床試験のリストは、位置、薬物、介入、および他の基準によってさらに狭めることができる。

臨床試験に関する一般的な情報は、このフォーラムからも入手できます。

成人非ホジキンリンパ腫の治療に関する要約のリンパ形質細胞性リンパ腫(WaldenströmMacroglobulinemia)セクションを参照のこと

骨の単離された形質細胞腫の治療選択肢には、以下のものが含まれる

患者の約25%が血清および/または尿Mタンパク質を有している。一般に、これは溶解病変に対する適切な放射線療法後に消失する。

患者の生存率;病変に放射線療法を施した骨の単離された形質細胞腫は50%より大きい。 10年間で、これは播種多重数の患者の生存率よりもはるかに優れている。骨髄腫[1]

ほとんどの患者は最終的に播種性疾患を発症し、化学療法を必要とし、そのうち約50%が2年以内にそうするでしょう。しかし、血清パラプロテインまたはBence Jonesを有する患者;タンパク質、放射線の後にこれらのタンパク質の完全な消失を有する;多発性骨髄腫に進行する患者は良好な反応を示す傾向があります。進行後63カ月の生存期間中央値を有する化学療法[2、4]

現在患者を受け入れているサポートされている癌の臨床試験のリストを確認する。単離された骨の形質細胞腫。臨床試験のリストは、位置、薬物、介入、および他の基準によってさらに狭めることができる。

臨床試験に関する一般的な情報は、このフォーラムからも入手できます。

骨髄外形質細胞腫の治療選択肢には、以下のものが含まれる

軟組織の単離された形質細胞腫瘍を有する患者、最も一般的には、扁桃、鼻咽頭、または副鼻腔に発生する可能性があります。骨格X線および骨髄生検(両方とも陰性であることが最も多い)血清および尿中のMタンパク質の評価[1 – 4]

患者の約25%が血清および/または尿Mタンパク質を有する。これは適切な放射線の後にしばしば消える。

骨髄外形質細胞腫は、放射線治療(前回の切除の有無にかかわらず)による治療後10〜14年で70〜87%の範囲の無増悪生存期間を有する高度に治癒可能な疾患である[1,2,5]

現在患者を受け入れているサポートされている癌の臨床試験のリストを確認する。骨髄外形質細胞腫。臨床試験のリストは、位置、薬物、介入、および他の基準によってさらに狭めることができる。

臨床試験に関する一般的な情報は、このフォーラムからも入手できます。

患者への最初のアプローチは、以下のパラメータを評価することである

治療選択は、患者の年齢および一般的な健康状態、以前の治療および存在;この疾患の合併症[2]

過去20年間に多くの新しい治療薬が導入されたにもかかわらず、治癒的なアプローチはまだ確認されていません。主要な論争は、将来の試験と現行の治療上の推奨の両方の枠組みをもたらした。多発性骨髄腫における未解決の問題には、以下のものがあります

症候性骨髄腫患者の初回呈示時に治療法を選択すると、いくつかの疑問が提起される

要約すると、臨床医は、新たに診断された多発性骨髄腫患者の臨床試験または以下の戦略の1つを利用する

これらのアプローチの地域的な地理的なバリエーションがあります。臨床試験および将来の発見は、最良の治療戦略を説明するのに役立つはずです。

誘導治療には、単独でまたは組み合わせて、複数の治療剤が利用可能である。[9]これらには、以下が含まれる

最良の有効性と最も長期間毒性の少ないレジメンを確立するためには、臨床試験が必要です。 (現在の臨床試験の一覧については、この要約の併用療法のセクションを参照してください)。

結果が得られるまで、臨床医は臨床試験のコンテキスト外で、次のガイドラインに基づいて誘導療法を選択することができる

これらのガイドラインは、進行中の臨床試験による検証が必要です。可能であれば、臨床試験への参加が好ましい選択です。

1980年代半ば以来、デキサメタゾンはビンクリスチンとドキソルビシン+デキサメタゾン(VAD)療法と同じスケジュールで4日間連続40日間経口投与されている[18] 60%〜70%以前に治療されていない患者の%は、VADで治療された患者のそれと同じくらい高いようであった[18、19] [証拠レベル:3iiiDiv]

エビデンス(コルチコステロイド)

前向き臨床試験では、デキサメタゾン単独、メルファラン+デキサメタゾン、デキサメタゾン+インターフェロン – アルファ、メルファラン+プレドニゾン(MP)を65歳以上で488人の患者に無作為に割り付けた。

伝統的な高用量(4日間の1日40mg、4日後の繰り返し)の低用量(毎週40mg以下)での単一薬剤経口デキサメタゾンを比較する無作為試験はこれまでに一度も行われていない。デキサメタゾン投与量のこの問題は、以下の前向き無作為化試験のうちの2つで評価されている

これらの試験に基づいて、米国および欧州における進行中の臨床試験のほぼすべてが、他の治療薬の有無にかかわらず低用量のデキサメタゾンスケジュールを実施しています:毎年若くて40mgのデキサメタゾン(経口[PO]または静脈内[IV]患者に適合しているか、年齢の低い患者には高齢の患者または20mgデキサメタゾン(POまたはIV)に適合する。

エビデンス(レナリドマイド)

レナリドマイドは、サリドマイドよりもかなり大きな骨髄抑制を有するが、神経障害はより少ない。レナリドマイド含有レジメンを受けていない未治療の患者342人に、アスピリン(100 mg /日)とエノキサパリン(40 mg /日)を比較した無作為化前向き試験が、DVTと同じ傾向を示しています[11,22,23,25] ;経験的に、DVTのリスクファクターの数が多いほど、予防的な抗凝固の推奨が強くなる。 (リスク要因の詳細については、この要約のサリドマイドの項を参照してください。)

11件の臨床試験でレナリドマイドを受けた再発性または難治性の再発患者約4,000人を対象としたレトロスペクティブレビューでは、非メラノーマ皮膚癌の発生率が増加していることが示唆されている[27]。腎クリアランスの優位性の結果、レナリドマイド用量は、 (クレアチニンクリアランス、30-50:10mg /日、クレアチニンクリアランス、30:15mg / 1日、透析、透析後15mg)[28] NCT00151203を含む無制限の試験では、クラリスロマイシン500mg 1日2回)、レナリドマイドとデキサメタゾンに応答率の増加が主張されている。このアプローチの価値を確立するためには制御された研究が必要である[29]

エビデンス(ポマリドマイド)

ポマリドマイドは、ボルテゾミブおよびレナリドマイドを含むべきであった2つの前のレジメンの後に再発する患者のために承認された。レナリドマイドおよびサリドマイドの場合と同様に、いくつかの骨髄抑制および血栓塞栓症のリスク増加が認められるが、他の薬剤と比較して末梢神経障害はほとんど認められない[34]。

エビデンス(サリドマイド)

以前に未治療の多発性骨髄腫症候群患者のための誘導療法としてサリドマイドの導入を検討した[35 – 44]。

高用量のデキサメタゾンは、特に、血栓形成剤であるサリドマイドまたはレナリドマイドとの関連において、心肺毒性および死亡を悪化させることによって、臨床試験の解釈を複雑にする可能性がある。

DVTのリスクを悪化させる要因には、高用量のデキサメタゾン、付随する赤血球増殖因子、および付随するドキソルビシン、リポソームドキソルビシン、またはアルキル化剤の使用が含まれる[46,47]

個人の心血管リスク因子もまたDVTの速度に影響を及ぼし得る。アスピリン(1日あたり81mg〜100mg)、ワルファリン、または低分子量ヘパリンを含む種々のDVT予防法が含まれている[39,47,48]。無作為化前向き試験では、未治療の患者667人アスピリン(100mg /日)、ワルファリン(1.25mg /日)またはエノキサパリン(40mg /日)に無作為に割り当てられたサリドマイド含有レジメンを受けた。深刻な血栓塞栓事象、急性心血管イベント、または突然死の割合は6.5%であり、3つの介入のすべてにおいて同様であった[49]。

将来の電気生理学的モニタリングは、サリドマイドに罹患している間に臨床的に重大なニューロパチーの発症の臨床評価よりも明らかな利益をもたらさない[50]

他の選択肢がすべて失われた場合には、サリドマイドを使用することができ、時には耐久性のある応答が得られます。[50]低用量(50mg経口投与)を使用することにより、有意な鎮静、便秘、および神経障害を避けることができます。アスピリン、ワルファリン、または低分子量ヘパリンによる血栓症を予防する予防が必要です。治療の選択は既存の危険因子に依存する。

証拠(ボルテゾミブ)

ボルテゾミブは、肝臓で代謝され、クリアされるため、腎障害患者では有効でよく耐容性があるようである[15、59]。遡及的で無作為化比較で、週1回投与されるボルテゾミブは、末梢神経障害(3% -8%対13%-28%)、標準的な隔週投与と比較して効力の喪失はない[60,61]

無作為化前向き試験では、ボルテゾミブの皮下注射を、通常のスケジュール(1,4,8,11日目)で静脈内注入と比較した。[62] 1年の追跡調査の後、3〜4回の神経学的毒性皮下経路を使用して16%から6%(P = .026)に減少し、応答の点で有効性の損失は認められなかった。しかし、この研究は応答の非劣性のために動力を与えられたものではなかった。新しい臨床試験では、ボルテゾミブを含むレジメンの安全性プロファイルを改善するために、毎週の治療と皮下経路のこれらの変更が採用されています。この試験では、ビスフォスフォネートは再発時まで持続した。

ボルテゾミブの導入療法終了後6ヵ月以上経過した後、ボルテゾミブは40%の全体奏功率で再度適用することができます(術前第2相試験)。[63] [証拠レベル:3iiiDiv]

証拠(カルフィルゾミブ)

エビデンス(従来の用量の化学療法)

VADレジメンは、60%〜80%の範囲の奏効率を有する、以前に治療された患者および未治療の患者において活性を示した[68〜71] [証拠レベル:3iiiDiv]

アルキル化剤が他のものより優れているという証拠は強くない。すべての標準用量およびスケジュールは同等の結果をもたらす。[74]歴史的に2つの最も一般的なレジメンは、経口MPおよび経口シクロホスファミドプラスプレドニゾンであった[74]

EST-2479で使用されるような、アルキル化剤およびプレドニゾンの組み合わせを同時にまたは同時に投与する;交互に、治療と比較して優れているとは証明されていない。 MP [77 – 80] [証拠レベル:1iiA]

研究のメタ分析。 MPと薬剤の組み合わせを比較することは、両方とも、 [74] [証拠レベル:1iiA]シクロホスファミドを用いた最初の治療後に再発した患者。プレドニゾンはOS(メジアンOS、17ヶ月)に差はなかった。ビンクリスチンプラスカルムスチン+メルファランプラスを受けるようにランダムに割り当てられた;シクロホスファミド+プレドニゾンまたはVADを含む。[81] [証拠レベル:1iiA]

証拠(併用療法)

最適な併用レジメンを定義するためにいくつかの国内外の試験が実施されている。可能であれば、これらの試験への参加が好ましいアプローチである。これらの試験における併用レジメンは、過去数年間に多数の第II相報告書から最も成功したものである。

併用レジメンのオプション

エビデンス(高用量化学療法:自己骨髄または末梢幹細胞移植)

この病気を治すための従来の治療の失敗が導かれた。治験責任医師は、はるかに高用量の薬物の有効性を試験する。メルファラン。造血幹を採取する技術の開発。骨髄吸引物または患者の末梢血からの細胞;および造血回復を促進するためにこれらの細胞を注入することにより可能となった。非常に大量の化学療法を試験するための研究者。

治療の経験に基づいて;数千人の患者がこのようにして、いくつか描くことが可能です。結論、以下を含む

証拠(単一の自己骨髄または末梢幹細胞移植)

いくつかの前向きランダム化試験では、化学療法単独療法と比較して誘導化学療法後に自己末梢幹細胞移植または骨髄移植を受けた患者の生存率が改善されたが[5,96 – 98] [証拠レベル:1iiA]、他の試験では生存上の利点は見られなかった。 [99 – 102] [証拠レベル:1iiA]

約3000人の患者の2つのメタアナリシスは生存の利点を示さなかった[103,104] [証拠レベル:1iiA]

生存率の改善が示唆された試験でさえ、再発率の低下の兆候もなく、これらの患者のいずれかが治癒したことを示唆する高原でもなかった。[5,96〜98,105] ASCTの役割には、高い完全寛解率を有する新規誘発療法の使用[106,107]

高用量療法に対する別のアプローチは、2つの連続したエピソードの使用であった。幹細胞支持療法(タンデム移植)を伴う高用量療法の使用[108 – 112]

エビデンス(タンデム自己骨髄または末梢幹細胞移植)

ボルテゾミブまたはレナリドマイドを使用した試験および2回目の移植の複雑なサンプルサイズの遵守の急激な減少は、サンプルサイズの複雑な計算では致死的であった十分な統計力のために。

エビデンス(高用量化学療法:同種骨髄または末梢幹細胞移植)

多くの患者は十分に若くないか、または健康に十分ではありません。これらの集中的なアプローチを受ける。明確な移植片対骨髄腫効果がある。術後の骨髄腫の再発の退行を含む;ドナーリンパ球の注入[123]

有利な予後の特徴には、以下が含まれる

骨髄破壊性同種異系幹細胞移植は、有意な毒性作用(死亡率15%〜40%)を有するが、おそらく治癒的移植片対骨髄腫効果が少数の患者で高い移植関連死亡率を相殺する可能性がある[123 – 125] ASCTを受けた60例の患者のうち、6例が6年から12年に再発し、遅れて再発することは、このタイプの統合によってもなお発生する。[126]

レナリドマイドとボルテゾミブの導入以来、ドナーとドナーとの比較でASCTと比較した試験と、自己SCTと非骨髄異系同種異系SCTとの比較が260例中に報告されている[証拠レベル:3iiiA]この結果は、レナリドマイドおよびボルテゾミブの導入前の2つの古い試験(PFSおよびOSの兄弟ドナーによる改善を示唆している)と対照的であった[116]。 、128] [証拠レベル:3iiiA]高リスク患者が新薬の新時代に同種異系幹細胞移植の恩恵を受けるまでの証拠がないことを考えると、ASCTを第一選択肢として提供すべきかどうかは議論の余地がある臨床試験の文脈の外で設定する。[125、129]

6件の臨床試験では、自己移植後に強度の同種異系SCTを受けた患者のものとタンデム自己移植を受けた患者の結果を比較した。患者はHLA適合ドナーの利用可能性に基づいて後者の治療に割り当てられた。これらのデータの2つのメタアナリシスは、同種異系SCTの低下を経験した患者で完全寛解率は高かったが、同種異系移植による死亡率の増加のためOSは同等であることを示した[120,121] [証拠レベル: 1iiA]

治療に応答する骨髄腫患者は、 Mタンパク質を、プラトーに達するまで、その後の従来の治療;用量はそれ以上の改善をもたらさない。これは捜査官を導いた。どのくらい治療を継続すべきか疑問視する。臨床試験では、統合アプローチを維持アプローチと直接比較していないため、寛解を延長し、最終的には生存期間を改善するものを評価しています。[130]ほとんどの臨床試験では、一方または両方を使用しています。グルココルチコステロイド[21,131]およびインターフェロン[132]を用いた維持試験では、寛解持続時間および生存期間にはごくわずかな改善しか見られなかったが、有害性は利益を上回った。誘発および再発の設定におけるサリドマイド、レナリドマイド、およびボルテゾミブの有効性および忍容性により、これらの薬剤は維持試験において魅力的な選択肢になっています。

ASCT後の6件の無作為化前向き試験では、サリドマイドの維持療法(30〜36ヵ月対20〜26ヵ月)にPFSの利点が示されましたが、3ヵ月でOSのメリットを示しました(メジアンOSで11〜19ヵ月)誘発化学療法単独の後のサリドマイド維持について、一貫して生存利益は見られなかった。いくつかの試験では、誘発時のサリドマイドの使用が混乱していた[37,135,137 – 141]。サリドマイドの低活性の細胞遺伝学的患者のために、サリドマイドを使用した特に不良な結果が示唆された。毎日少なくとも1年間の持続期間を有する。

ASCT後の3件の無作為化前向き試験では、OSのメリット(34カ月間の中央値、85%のフォローアップ時)でEFSまたはPFSの中央値(40-43ヵ月対21-27ヵ月)、[3-5]メラファラン、プレドニゾンまたはメルファラン、プレドニゾン、およびレナリドマイドによる誘発後のレナリドマイド維持の無作為化、前向き試験であった(P = .03)[3] [証拠レベル:1iiA] (HR、0.34; P <.001)の66%の減少を示し、レナリドマイドの維持のためにEFSが31ヶ月であったのに対し、14ヶ月であった[6] [証拠レベル:1iiDi]試験では、レナリドマイドの他の研究と一致して、骨髄異形成または急性白血病の3%から7%への増加が示された。 1日に5mg〜15mgの用量を連続的にまたは毎月1週間に亘って利用している。 ボルテゾミブ+サリドマイド+ボルテゾミブ+プレドニゾンを使用した維持療法は、PFSまたはOSの有意な差はなかったが、PFSの中央値は32〜39ヶ月であり、5年間のOS以上の結果であった50%[7] [証拠レベル:1iiDiv] ホルテゾミブ+プレドニゾンプラスサリドマイド+サリドマイド+サリドマイド+メルファラン+プレドニゾン(維持療法なし)を用いたボルテゾミブ+サリドマイド+サリドマイド+サリドマイド+サリドマイド併用の無作為比較では、 with thalidomide and bortezomib during induction and maintenance. With a median follow-up of 47 months, 3-year PFS was 55% versus 33% (P <.01) and 5-year OS was 59% versus 46% (P =.04).[ 8 ][ Level of evidence: 1iiA ] Because of trial design, it is unclear whether the improved results were caused by the addition of thalidomide during the induction or by the use of maintenance therapy with bortezomib and thalidomide. Evidence (bisphosphonate therapy) Lytic lesions of the spine generally require radiation if any of the following are true Back pain caused by osteoporosis and small compression fractures of the; vertebrae responds best to chemotherapy. (Refer to the summary on Pain for more information on back pain.) Extensive radiation of the spine or; long bones for diffuse osteoporosis may lead to prolonged suppression of; hemopoiesis and is rarely indicated.[ 154 ] Bisphosphonates are useful for; slowing or reversing the osteopenia that is common in myeloma patients.[ 142 ] 現在患者を受け入れているサポートされている癌の臨床試験のリストを確認する。 multiple myeloma.臨床試験のリストは、位置、薬物、介入、および他の基準によってさらに狭めることができる。 臨床試験に関する一般的な情報は、このフォーラムからも入手できます。 難治性骨髄腫患者には主に2つのタイプがある A; subgroup of patients who do not achieve a response to induction chemotherapy have stable disease and enjoy a survival prognosis that; is as good as that for responding patients.[ 1, 2 ] When the stable nature of the; disease becomes established, these types of patients can discontinue therapy until the; myeloma begins to progress again. Others with primary refractory myeloma and; progressive disease require a change in therapy. (Refer to the Treatment for Multiple Myeloma section of this summary) The myeloma growth rate, as; measured by the monoclonal (or myeloma) protein-doubling time, for patients who respond to their initial therapy increases progressively with each; subsequent relapse, and remission durations become shorter and shorter. Marrow; function becomes increasingly compromised as patients develop pancytopenia and; enter a refractory phase, occasionally, the myeloma cells dedifferentiate and; extramedullary plasmacytomas develop. The myeloma cells may still be sensitive; to chemotherapy, but the regrowth rate during relapse is so rapid that; progressive improvement is not observed. 現在患者を受け入れているサポートされている癌の臨床試験のリストを確認する。 refractory multiple myeloma.臨床試験のリストは、位置、薬物、介入、および他の基準によってさらに狭めることができる。 臨床試験に関する一般的な情報は、このフォーラムからも入手できます。 がん情報要約は定期的に見直され、新しい情報が入手可能になると更新されます。このセクションでは、上記の日付でこの要約に加えられた最新の変更について説明します。 General Information About Plasma Cell Neoplasms 2016年に推定された新たな症例および死亡例を統計情報に更新しました(参考文献1としてAmerican Cancer Societyを引用)。 この要約は、Adult Treatment編集​​委員会によって書かれ、維持されています。編集者から独立しています。この要約は、独立したレビューを反映しています。文学は、またはの政策声明を表すものではありません。もっと;サマリーポリシーに関する情報と編集委員会の役割要約の維持については、この概要および包括的な癌データベースのページをご覧ください。 This cancer information summary for health professionals provides comprehensive, peer-reviewed, evidence-based information about treatment of plasma cell neoplasms (including multiple myeloma).それは、がん患者を看護する臨床医に通知し支援するためのリソースとして意図されています。ヘルスケアの意思決定を行うための正式なガイドラインや推奨事項はありません。 この要約は定期的に見直され、必要に応じて全米癌協会(編集委員会)から独立している大人治療編集委員会によって更新されます。この要約は、文献の独立したレビューを反映しており、National Institutes of Health()の政策声明を表すものではない。 理事会のメンバーは最近記事を毎月レビューし、記事が 要約の変更は、委員会のメンバーが公開された記事の証拠の強さを評価し、その記事を要約に含める方法を決定するコンセンサスプロセスを通じて行われます。 The lead reviewer for Plasma Cell Neoplasms (Including Multiple Myeloma) Treatment is この要約の引用文献には、証拠レベルの指定が付いています。これらの指定は、読者が特定の介入またはアプローチの使用を支持する証拠の強さを評価するのを助けるためのものです。 Adult Treatment編集​​委員会は、証拠レベルの指定を開発する際に、正式な証拠ランキングシステムを使用しています。 は登録商標です。文書の内容はテキストとして自由に使用できますが、完全に提示されていない限り定期的に更新されない限り、がん情報の要約として識別することはできません。しかし、著者は、「乳がん予防に関するリスク情報を要約すると、要約を抜粋する」などの文章を書くことができます。 この要約の好ましい引用は、 アダルトトリートメントの編集委員会。 Plasma Cell Neoplasms (Including Multiple Myeloma) Treatment. Bethesda, MD: /types/myeloma/hp/myeloma-treatment-. 。 [PMID: 26389362] この要約の画像は、著者、アーティスト、および/または出版社の許可を得て、要約内でのみ使用するために使用されます。情報のコンテキスト外で画像を使用する許可は、所有者から取得する必要があり、この要約のイラストを使用することについての情報は、他の多くのがん関連画像とともに、Visuals Onlineで入手できます2,000を超える科学画像の 入手可能な証拠の強さに基づいて、治療オプションは「標準」または「臨床評価中」のいずれかと記載することができます。これらの分類は、保険払い戻しの決定の基礎として使用すべきではありません。保険の範囲についての詳細は、Cancer Care Managing Managingページを参照してください。